ASSOCIATION DOM-ASTIC

132 RUE VERON-94140 ALFORTVILLE
TEL : 01 43 68 64 59 FAX:09 54 83 18 49

Adresse e-mail: Domastic@wanadoo.fr
Site internet : www.dom-astic.fr

 

FICHE D’ADHESION POUR PERSONNES AGEES-MALADES OU HANDICAPEES

Renseignements concernant la personne faisant la demande

 

Nom : ………………………………………..Prénom : …………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………….

Code Postal : ………………………………... Commune : ………………………………

Téléphone Dom :…………………………. . Bureau : ……………………………........

Fax : …………………………………… Mail : …………….....................................

Renseignements concernant la personne à garder

Nom:……………………………...................Prénom…………..........................................................

Né(e) le:………/............/..............Adresse:.........................................................................................

Nature de l'activité : .........................................................................................................................

Jours choisis

Durée de la mission si nécessaire

Horaires souhaités

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date le ……../……./2..

Signature

 

Document à retourner rempli, signé, et muni de 25 euros de frais d’adhésion.

Cette adhésion est souscrite une fois pour toute.

GARDES D’ENFANTS - AIDE MENAGERES - GARDES PERSONNES AGEES ET MALADES - BRICOLAGE - PEINTURE - PAPIERS PEINTS - LAVAGE DE VITRES.

SIRET 453 076 739 00011 – ASSOCIATION LOI 1901 – APE 853 J – DECLARATION N° 0941014440

PREFECTURE DE CRETEIL – AGREMENT I/ILE/1052